Die Strukturen im Gesundheitswesen unterliegen einem intensiven Wandel. War die bisherige Nutzung der Institutionen und Leistungen durch eine kaum vorhandene Wahrnehmung von Preis-Leistungsverhältnissen und traditionsbestimmtes Entscheidungsverhalten geprägt, so werden Bürgerinnen und Bürger neu ebenso mit einer Vielfalt an Angeboten konfrontiert wie mit einer neuen Kosten-Nutzen-Transparenz. Wie reagieren die StimmbürgerInnen auf diese Entwicklung hin zu mehr Marktwirtschaft im Gesundheitswesen? Das GfS-Forschunginstitut hat im Auftrag der Interpharma die Disponiertheit, aber auch die Erwartungen der BürgerInnen in einer empirischen Repräsentativuntersuchung zum Gesundheitswesen befragt. Die Studie1 zeigt zunächst auf, dass die Bereitschaften zu Verhaltensänderungen bereichsspezifisch unterschiedlich sind. Der gesamte Kernbereich der obligatorischen Grundversicherung ist trotz Kostendruck durch dezidierte Forderungen nach Leistungssicherung für alle Gruppen der Gesellschaft geprägt. Hier dominiert ein Sicherheitsbedürfnis, das in der momentanen Phase Neuerungen jeglicher Art blockiert, während der Umgang und die Nutzung von Medikamenten ein Bereich ist, in dem die "Angst sich zu bewegen" vermehrt durch ein primär kundenorientiertes Verhalten ersetzt wird.
Die repräsentative Studie wurde von 25. August bis zum 12. September 1997 bei 1012 Personen der deutsch- und französischsprachigen Schweiz in persönlichen Interviews realisiert. Der statistische Stichprobenfehler liegt bei +/4 Prozent. |
Der Medikamentenmarkt ist der Bereich im Gesundheitswesen, in dem der Einzelne seine Präferenzen am leichtesten umsetzen kann. Risiken, die aus einer Verhaltensänderung entstehen können, sind relativ gut kalkulierbar und das gesamte Angebot an Medikamenten im In und Ausland ist ohne hohen Informationsaufwand überschaubar. Ein Gegenbeispiel ist der Informations- und Entscheidungsaufwand, der sich bei einem Kassen- oder Prämiensystemwechsel ergibt. Demnach sind im Bereich der Medikamentennutzung die Bereitschaften grösser, neue Modelle und Verhaltensformen auszuprobieren.
In der Konsequenz zieht Kritik am Status Quo vergleichsweise schneller Ausweichverhalten nach sich. Dies ist umso entscheidender, als 89 Prozent der BürgerInnen davon überzeugt sind, dass die Medikamentenpreise in der Schweiz zu hoch sind. Gerade ein Zehntel ist der Ansicht, dass sie angemessen seien. Niemand vertritt dagegen die Meinung, die Preise seien auf einem zu tiefen Niveau angesiedelt. Die Kritik an den Preisen und folglich der Art ihres Entstehens eint nahezu die gesamte Bevölkerung (vgl. Graphik 1).
Die Kritik am Preisniveau wird relativiert durch die Bedeutung, die die BürgerInnen den Medikamenten und auch der Medikamentenforschung zuschreiben. Um die subjektive Prioritätensetzung im Vergleich zu anderen Leistungen des Gesundheitssystems ermitteln zu können, wurden die Befragten in eine Situation versetzt, in der sie die staatlichen Finanzen verteilen konnten, aber keine zusätzlichen Gelder aufwenden durften. In der Art der Mittelzuteilung zeigt sich, wo die StimmbürgerInnen in der Rolle des Bundes eher sparen würden, welche Bereiche sie auf jeden Fall auf dem jetzigen Niveau halten möchten und welchen Leistungen und Institutionen sie in Zukunft mehr Gewicht geben würden, indem sie sie finanziell ausbauen.
Das Gesamtbild (vgl. Graphik 2) zeigt eine differenzierte Wahrnehmung ausgewählter Trägerinstitutionen und Leistungen. Eine Sparpriorität wird von annähernd zwei Dritteln der StimmbürgerInnen bei den Krankenkassen gesehen. Diese werden aber nicht als solche mit weniger Einnahmen versehen, sondern es geht ganz konkret um die Administration der Kassen, die als Schwäche wahrgenommen wird. Nur 30 Prozent würden hier das bisherige Niveau erhalten wollen. An zweiter Stelle stehen die privaten Spitäler und nicht die Spitäler als solche für eine Hälfte der StimmbürgerInnen auf der Reduktionsliste. Drittens sieht erneut fast die Hälfte der BürgerInnen die Apotheken nicht als eine Institution, die der Staat finanziell unterstützen sollte. Dies meinen ebensoviele StimmbürgerInnen mit Blick auf die Berufsgruppe der Spitalärzte. Privatspitäler, Apotheken und Spezialisten werden dahingehend wahrgenommen, dass sie ihren Verdienst über den Markt erwirtschaften und entweder gar nicht oder weniger vom Staat abhängig sein sollten. So sehr die Verwaltung der Krankenkassen als ineffizient und zu reduzierender Aufwand empfunden wird, so dezidiert ist die Forderung nach Erhalt des bisherigen Leistungsangebotes der Kassen. Hiervon zeigen sich mit 54 Prozent fast ebensoviele BürgerInnen überzeugt wie die Administration KritikerInnen mobilisiert.
Die Medikamente eröffnen zusammen mit den Allgemeinärzten den Prioritätenbereich, in dem eine Mehrheit der BürgerInnen nicht ausbauen möchte, sondern den Erhalt des aktuellen Niveaus in den Vordergrund stellt. Je 49 Prozent messen den Medikamenten ebensoviel Bedeutung zu wie den Allgemeinpraktikern und nur leicht weniger als der Versorgungspalette der Krankenkassen sowie den öffentlichen Spitälern, deren Erhalt zusammen mit der Intensivmedizin vorrangig ist. Unabhängig von den Medikamenten als solchen wollen fast ebensoviele BürgerInnen die Mittelzuteilung für die Forschung in diesem Bereich auf keinen Fall reduzieren, sondern mit einer deutlichen Mehrheit von 45 Prozent auf dem jetzigen Niveau erhalten. Ein zusätzliches Drittel möchte hier sogar ausbauen. Damit ist die Medikamentenforschung nach den Naturheilärzten und der privaten Pflege als zwei relativ neuen Institutionen des Gesundheitswesens der Bereich, der am meisten BefürworterInnen eines Ausbaus aktiviert.
In der Bilanz relativiert die Bedeutung, die den Medikamenten und vor allem der Medikamentenforschung zugemessen wird, die einhellige Kritik an den Preisen. Während ein gutes Drittel im Bereich der Medikamente Sparmassnahmen realisieren möchte, reduziert sich dieser Anteil bei der Forschung auf gerade noch 13 Prozent. Die Medizinalforschung ist insofern ein gesellschaftliches Bedürfnis, dessen Sicherung mit mindestens unveränderten, wenn nicht vermehrten staatlichen Mitteln sichergestellt werden soll. Hier tritt das Kosten-Nutzen-Emfinden eines nach dem Rational-Choice-Prinzip handelnden Kunden des Gesundheitssystems hinter seine Bedürfnisse als potentiell Betroffener zurück.
Verdienst am Verkauf von Medikamenten wird vor allem den "klassisch" am Herstellungs- und Vertriebsprozess beteiligten Akteuren zugestanden, also dem Produzenten selbst (77%), dem verkaufenden Apotheker (71%) und dem Grossverteiler von Medikamenten (54%). Die Apotheken werden an die Marktdynamik verwiesen auf dem Hintergrund, dass sie bei den staatlichen Ausgaben zu den Sparbereichen gerechnet werden. Sie sollen nicht durch staatliche Mittel erhalten werden, sondern an der Marge aus dem Medikamentenverkauf verdienen. Dabei werden die Apotheken nicht als Kostensteigerungsfaktoren im Gesundheitswesen gesehen, sondern ganz im Gegenteil empfindet fast die gesamte Bevölkerung die Beratung als nützlich, weil sie den Gang zum Arzt ersparen kann. Nur ein Viertel der Stimmberechtigten ist der Ansicht, sie trügen als Zwischenhändler von Medikamenten zur Steigerung der Kosten im Gesundheitswesen bei. Als einziger "klassischer" Akteur bildet der Arzt eine Ausnahme in der Wahrnehmung.
Nur 30 von hundert Befragten akzeptieren ihn in der Verdienstgruppe. Eine deutliche Mehrheit von fast 60 Prozent ist der Ansicht, die Aufgabe des Arztes solle nicht mit dem ökonomischen Gewinn aus der Abgabe von Medikamenten in Verbindung gebracht werden. Der Arzt in seiner Doppelfunktion als Spezialist und Vertrauensperson soll sich offensichtlich nicht über kommerziellen Nutzen im Zusammenhang mit Medikamenten definieren. Eine solche Funktion des Arztes bekommt ähnlich wenig Akzeptanz wie der Versender von Medikamenten als relativ neuer Akteur im Gesundheitswesen.
Der Hintergrund für diese Sichtweise dürfte in der Überzeugung einer Mehrheit der BürgerInnen liegen, nach der die Ärzte trotz der hohen sozialen und Sachkompetenz, die ihnen zugeschrieben wird, ein eigennütziges Interesse am Medikamentenverkauf haben. Zwei Drittel der Stimmberechtigten gehen davon aus, dass Ärzte vom Verkauf teurer Medikamente profitieren (vgl. Graphik 3). Zum einen stechen jene hervor, die regelmässig in politische und wirtschaftliche Diskussionen involviert sind und sich auch subjektiv als sehr gut informiert einschätzen. Zum anderen sind es BürgerInnen mit linker parteipolitischer Orientierung und Betroffene, die einen schlechten Gesundheitszustand angeben. In diesem Sinne rechtfertigen sich nur für ein knappes Fünftel der Stimmbürgerschaft hohe Preise bei Ärzten aufgrund des regelmässigen Austausches mit dem Hersteller über Wirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten. Fast 70 Prozent sind dagegen der Ansicht, dass die Informiertheit des Arztes keine ausreichende Begründung darstellt. Erneut stechen die Betroffenen mit einem schlechten Gesundheitszustand heraus, vor allem aber auch die BezieherInnen höchster Einkommen und selbstständig Erwerbstätige sowie öffentlich Angestellte. Schliesslich zeigen sich erneut die deutschsprachigen StimmbürgerInnen als überdurchschnittlich kritisch, wenn es um das Verhältnis des Arztes zum kommerziellen Nutzen aus der Medikamentenabgabe geht.
Die Frage der medikamentösen Versorgung durch den Arzt tangiert einen sensiblen Bereich in der Wahrnehmung des Einzelnen. Der Arzt wird dann konsultiert, wenn die eigenen Analysemittel erschöpft sind und die subjektive Unsicherheit sowohl was die Diagnose als auch die Versorgung angeht, gross ist. Der Mediziner übernimmt in diesem Sinne eine Vertrauensposition, die sich aufgrund des einseitigen Abhängigkeitsverhältnisses zwischen den Beteiligten in der Wahrnehmung einer Mehrheit nicht mit dem Marktprinzip verträgt.
Bei den Apotheken wird dieser Widerspruch nicht gesehen. Sie werden vielmehr als Möglichkeit zum Kostensparen gewertet, indem man den Arztgang vermeidet. Für den alltäglichen Bereich der medikamentösen Versorgung wird ihnen trotz oder gerade wegen ihrer klaren Verortung in der Markwirtschaftlichkeit ebensoviel Vertrauen geschenkt wie dem Arzt. Der potentielle Patient identifiziert sich hier stärker als Kunde, das Verhältnis zu den Apotheken ist von mehr Eigenverantwortlichkeit geprägt und ein eigentliches Abhängigkeitsverhältnis existiert nicht.
Trotz der zentralen Stellung von Apotheker und Arzt erzeugen beim Handel mit Medikamenten neue und kostensparende Möglichkeiten starke Partizipationsbereitschaften. 45 Prozent der StimmbürgerInnen können sich vorstellen, vom Arzt verschriebene Medikamente in Kaufhäusern und Drogerien zu beziehen. Diese Bezugsform, die in den USA bereits zum Alltag gehört und in der Schweiz gerade in der Umsetzung begriffen ist, stösst bei fast ebensovielen BürgerInnen auf Akzeptanz (45%) wie sie als nicht praktikabel empfunden wird (49%). Vor dem Hintergrund, dass es sich um eine völlig neue, nicht getestete und ungewohnte Verhaltensdimension handelt, erreicht die Option auf Anhieb einen sehr hohen Wert. Derselbe Befund gilt mit Blick auf die Möglichkeit des Bezugs via Postversand. Hier sind zwar die Mehrheitsverhältnisse deutlicher. Dennoch kann sich bereits ein Drittel der StimmbürgerInnen die Nutzung einer solchen Option vorstellen (vgl. Graphik 4).
Den Kauf in Warenhäusern würden besonders junge Menschen mit liberalen Parteisympathien, einem oberen Einkommen und höheren beruflichen Stellungen vermehrt in Anspruch nehmen. Die Haltung ist offensichtlich unabhängig vom Informationsstand und Interesse an Gesundheitsfragen. Nicht zuletzt handelt es sich vermehrt um BürgerInnen, die das Gesundheitssystem eher selten nutzen. Am Bezug über Postversand sind vor allem wieder jene sehr interessiert, die stark involviert im Elitendiskurs sind und die ihre Meinungen auch verstärkt in die Bevölkerung diffundieren (MeinungsführerInnen). Zudem verfügen die überproportional positiv Eingestellten über dasselbe Profil wie jene, die auch den Kauf in Warenhäusern schätzen würden. Spezifisch kommen jene hinzu, die das Gesundheitssystem weder zur Behandlung noch zur Kontrolle regelmässig nutzen, die also das gesundheitliche Netz bspw. aus zeitlichen Gründen nicht oft in Anspruch nehmen. Dieser Bevölkerungsgruppe kommt der Postversand ebenso entgegen wie schliesslich auch BürgerInnen mit einem schlechten Gesundheitszustand, die das Gesundheitssystem entsprechend stark beanspruchen.
Das Verhältnis der BürgerInnen zum Umgang mit Medikamenten ist ambivalent. Die Nutzung ist im Gegensatz zu anderen Bereichen des Gesundheitswesens zunehmend selbstbestimmt. In der Folge wird in Bezug auf die Preise deutlich mehr Transparenz und Wettbewerb gewünscht, gleichzeitig aber werden die Kosten sekundär gewertet, wenn sich ein Nutzen für die Medikamentenforschung ableitet. Die medizinische Forschung wird auf einer Dimension mit der Kassenfürsorgepflicht, den öffentlichen Spitälern, den Allgemeinärzten und der Intensivmedizin verortet. Die Forschung verbindet sich also in der Wahrnehmung der BürgerInnen direkt mit den Institutionen, die gleichsam die Eckpfeiler gesundheitlicher Grund- und Notfallversorgung darstellen. Die Bereitschaft zur Relativierung der Medikamentenpreise für diesen Zweck ist symbolisch für das Identitätsverhältnis zwischen preisbewusstem Kunden einerseits und potentiell betroffenem Patienten andererseits.
Daraus leiten sich zwei unterschiedliche Erwartungsdimensionen ab, die sich auf die Wahrnehmung der Akteure auswirken. Den Apotheken kommt als "Gatekeeper" zum Gesundheitssystem neben dem Arzt eine hohe Akzeptanz zu. Ihre Funktion ist aber im Gegensatz zu diesem klar umrissen. Die kommerzielle Ausrichtung wird vor allem nicht als Widerspruch zur Beratungsfunktion gewertet. Während im "alltäglichen" Umgang mit Medikamenten die Eigenverantwortlichkeit immer stärker zur Richtschnur des individuellen Verhaltens wird, kommt der Arzt erst ab einer bestimmten Betroffenheitsschwelle zum Einsatz. Mit dem Grad der Betroffenheit ändern sich die Erwartungen. Aus der Sicht des (potentiellen) Patienten sollte die Betreuungsfunktion des Arztes nicht mit einem ökonomischen Nutzen durch den Verkauf von Medikamenten gekoppelt sein. Die regelmässige Informierung über Wirkungen und Nebenwirkungen von Medikamenten zwischen Hersteller und Arzt wird zum Pflichtenheft des Arztes gezählt und der Anspruch auf die Vergütung in Form einer kommerziellen Dienstleistung negiert. Dem steht gegenüber, dass die Realität von einer Mehrheit als genau gegenteilig wahrgenommen wird.
Entscheidend für die primäre Identifikation als Kunde oder als Patient ist das individuell erwartete Risiko. Eine vermehrte Bereitschaft für Veränderungen zeigt sich da, wo das Folgerisiko als vergleichsweise klein eingeschätzt wird. Eine gleichsam erste Phase sich ändernder Verhaltensbereitschaften stellt die Nutzung neuer Vertriebsformen dar. Hier bestimmen junge, liberal eingestellte Menschen mit guter sozialer Sicherung das Profil sogenannter Pioniergruppen. Sie nehmen potentielle Verhaltensänderungen der Gesamtbevölkerung zeitlich vorweg, indem sie dem breitenwirksamen Prozess vorausgehen. Im Medikamentenmarkt zeigen sie neue Formen eigenverantwortlichen Handelns sowohl bei der Risikokalkulation als auch bei der Orientierung am Markt, wenn es um die Präferenzen bei der Medikamentennutzung und das Abwägen von Kosten und Leistungen geht.
Im Sinne eines Fazits kann festgehalten werden, dass sich die BürgerInnen nicht zuletzt aufgrund des empfundenen Kostendrucks verstärkt kundenorientiert verhalten, wenn es um die Nutzung von Medikamenten geht. Dennoch bleiben gewisse Bereiche bislang unberührt, in denen eine vorstellbare Betroffenheit marktwirtschaftliche Lösungen ausgrenzt. Eine Veränderung der Haltungen in diesen Kernbereichen, die durch ein dezidiertes Sicherheitsbedürfnis strukturiert werden, hängt eng mit der Kommunikation zusammen, die anvisierten Lösungsmodellen vorausgeht. Umstrukturierungen im Gesundheitsmarkt müssen dabei die Akzeptanzschwellen der Öffentlichkeit einbeziehen, um Überforderungen und daraus entstehende Blockaden zu vermeiden und die ambivalente Doppelidentität von Kunde und Patient abbauen zu können.
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Petra Huth
28, Politologin, arbeitet seit 1995 als Projektleiterin in der Abteilung "Politik und Staat" des GfS-Forschungsinstituts. Vormals Studium der Politologie und der Volkswirtschaft in Frankfurt am Main. Schwerpunkte der Forschung: Globalisierung und Sozialpolitik, Europa-Politik, vergleichende Regierungslehre. Im Mai 1996 erschien ihr Buch über die EWR-Entscheidung in der Schweiz in den "Europäischen Hochschulschriften" des Peter Lang Verlages. Neben Beiträgen in Zeitungen und Fachzeitschriften veröffentlichte sie jüngst das Buch "Wie das Stimmvolk das Gesundheitswesen sieht".